Adınız Soyadınız:E-mail Adresiniz:Tarih: Şehir:

CinsiyetKadınErkekDoğum Tarihi:Telefon:

Medeni DurumEvliBekarEğitim DurumuMeslek

1.Aylık ortalama kaç adet migren ağrısı yaşıyorsunuz?Her günHaftada 1 kereHaftada 2-3 kereAyda 1 kere2.Aylık ortalama kaç adet düzenli baş ağrısı yaşıyorsunuz?Her günHaftada 1 kereHaftada 2-3 kereAyda 1 kere3.Migren ağrınız migren ilacınızı aldıktan ortalama ne kadar süre sonra sonlanmaktadır?2 saatten kısa sürede3-4 saatte5-12 saatte12-24 saatteBir kaç gün içinde1 hafta veya daha uzun bir sürede

4.Migren ağrınız migren ilacınızı almaz iseniz ne kadar süre sonra sonlanmaktadır?2 saatten kısa sürede3-4 saatte5-12 saatte12-24 saatteBir kaç gün içinde1 hafta veya daha uzun bir sürede5.Migren ağrınız ne kadar acı vermektedir ? ( Lütfen 1-10 arasındaki bir rakamı seçiniz)123456789106.Migren ağrınız genellikle hangi bölgeden başlamaktadır? Ayda kaç adet bu bölgede ağrı görülmektedir?Sağ göz arkasındaSol göz arkasındaHer iki göz arkasındaSağ şakaktaSol şakaktaHer iki şakaktaSağ kaş üzerindeSol kaş üzerindeHer iki kaş üzerindeSağ ense bölgesindeSol ense bölgesindeEnsenin iki tarafında

7.Migren ağrınız ilk defa kaç yaşınızda başladı ?8.Migren ağrınızı nasıl tanımlarsınız?Zonklama/VurmaAğrı/BaskıBir bant sıkıyormuşcasınaSersemleticiDiğer Zonklama/Vurma Ağrı/Baskı Bir bant sıkıyormuşcasına Sersemletici Diğer9.Migren ağrınız gece uykudan uyandırıyor mu?Hiçbir zamanBazenSık sık

10.Aşağıdakilerden herhangi biri migren ağrınız sırasında meydana geliyor mu?
(Lütfen uygun olanların tamamını işaretleyiniz.):Mide bulantısıKusmaIşıltı/Pırıltı GörmeIşık/Gürültüden RahatsızlıkBuğulanma/Çift GörmeGörme KaybıGöz kapağı şişmesiGöz kapağı sarkmasıKol/Bacak YorgunluğuSersemlikUyuşuklukBilinç KaybıKonsantrasyon ZorluğuKonuşma ZorluğuBurun Akıntısıİshal11.Hangileri migren ağrınızı daha kötü bir hale getirmektedir?Stres ( Kızgınlık/Endişe )Güneş IşığıAğırlık KaldırmaHayal KırıklığıYüksek GürültüKoku/ParfümUçak SeyahatiYorgunlukÖksürme/HapşırmaÖğün KaçırmaCinsel AktiviteBelirli Yiyecek/İçeceklerHava Değişimi12.Hangileri migren ağrınızı hafifletmektedir?DinlenmeEgzersizSıcak UygulamaMasajSoğuk UygulamaSessizlik/KaranlıkMigren Bölgesine BaskıIlık Duş13.Bayan iseniz, migren ağrınız aşağıdaki faktörlerden etkilenmekte midir?Adet DönemleriDoğum Kontrol HaplarıDiğer Hormonal İlaçlarHamilelik14.Aile üyelerinizde migren ağrısı yaşayan var mıdır? Varsa Kim?15.Hiç medikal tedavi gerektiren bir baş / boyun rahatsızlığı/ yaralanması geçirdiniz mi ? Varsa Açıklayınız.16.Herhangi bir sağlık sorunu tanısı konuldu mu (Tansiyon, Şeker, Astım, Kalp Rahatsızlığı, Ülser) Evet ise hangileri ?17.Migren ağrılarınıza daha önce bir nöroloji uzmanı tanı koydu mu ?Kim/ Nerede/Ne zaman?18.Geçmişte migren ağrınız için hangi testler yapıldı? Lütfen tamamını yazınız.19.Geçmişte migren ağrınız için hangi tedaviler yapıldı? Lütfen tedavi/ ilaçların tamamını yazınız.20.Migren ağrısı için herhangi bir reçeteli bir ilaç kullanıyor musunuz ? (Hekim önerisi ile verilen)21.Migren ağrısı için herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz ? (Reçetesiz / Kendi aldığınız ilaçlar)22.Migren ağrınız için aylık harcadığınız ortalama bütçe nedir? ( Tüm ilaçlar / tedaviler vb)

23.Ne kadarı Özel Sağlık Sigortanız / SGK tarafından karşılanmaktadır?24.Geçtiğimiz ay ki sağlık durumunuzu nasıl değerlendirirsiniz?Çok İyiİyiNormalKötü25.Migren ağrınız hayat kalitenizi / özel hayatınızı ne kadar etkilemektedir?Çok FazlaNormalAzHiç